S-2.1, r. 3 - Règlement sur le certificat délivré pour le retrait préventif et l’affectation de la travailleuse enceinte ou qui allaite

Annexe Versions de la disposition

2020-05-13

ANNEXE I

(a. 1)

CERTIFICAT VISANT LE RETRAIT PRÉVENTIF ET L’AFFECTATION DE LA TRAVAILLEUSE ENCEINTE OU QUI ALLAITE

D. 806-92, Ann. I; L.Q. 2020, c. 6, a. 70.

2012-09-01

ANNEXE I

(a. 1)

CERTIFICAT VISANT LE RETRAIT PRÉVENTIF ET L’AFFECTATION DE LA TRAVAILLEUSE ENCEINTE OU QUI ALLAITE

CSST
Commission de la santé et de la sécurité du travail du Québec

Certificat visant le retrait préventif et l’affectation de la travailleuse enceinte ou qui allaite

A- Identification de la travailleuse et objet de la consultation

N° de dossier à la CSST

Nom et prénom à la naissance
N° d’assurance-maladie
N° d’assurance sociale
Adresse
Code postal 
Ind. rég. 
N° de téléphone

Catégorie de la demande
Grossesse
Date prévue de l’accouchement
Année	Mois	Jour
Allaitement
Date de naissance de l’enfant allaité
Année	Mois	Jour
Nature des dangers appréhendés par la grossesse
Décrivez
Signature de la travailleuse

B- Identification du lieu de travail et description de l’emploi de la travailleuse

Raison sociale de l’employeur
Adresse du lieu de travail
Code postal
Poste de travail et département où la travailleuse exécute ses tâches
Titre de l’emploi
Nom et fonction de la personne avec qui l’on peut communiquer dans l’entreprise
Ind. rég.
N° de téléphone

C- Consultation obligatoire en vertu de la loi
(Le médecin responsable des services de santé de l’établissement n’a pas à remplir cette section s’il émet le certificat.)

Nom du médecin consulté
En qualité de		x	médecin responsable de l’établissement			x	chef du DSC	x	médecin désigné
Nom du département de santé communautaire
Ind. rég.
N° de téléphone
Réception du Rapport de consultation	x	par téléphone 	ou	x	par écrit
Date
Année	Mois	Jour

D- Rapport médical

Selon vous, quelles sont les conditions de travail comportant des dangers physiques pour l’enfant à naître ou allaité ou pour la travailleuse à cause de son état de grossesse ?

Est-ce que la travailleuse est apte médicalement à faire un travail ?		x	Oui	x	Non
IMPORTANT
Pour bénéficier d’un retrait préventif ou d’une affectation, la travailleuse doit être apte à un travail

E- Attestation

x	J’atteste que les conditions de travail de la travailleuse comportant des dangers physiques pour elle-même, à cause de son état de grossesse, ou pour l’enfant à naître ou allaité.

Pour les cas de grossesse seulement
Indiquer le nombre de semaines de grossesse à la date du retrait préventif ou de l’affectation
Date du retrait préventif ou de l’affectation
Année	Mois	Jour
x	Médecin traitant	x	Médecin responsable de l’établissement
Nom du médecin (en lettres moulées)			N° de corporation
Ind. rég.
N° de téléphone
Signature
Date
Année	Mois	Jour
Date de remise du certificat à la travailleuse
Année	Mois	Jour

Suggestion(s) à l’employeur pour faciliter l’affectation (conditions de travail et tâches à modifier).

La travailleuse doit remettre ce certificat dûment rempli à son employeur. Toutefois, l’absence de suggestions faites à l’employeur n’invalide pas le certificat.

D. 806-92, Ann. I.